剖宫产术后子宫瘢痕妊娠指以往有剖宫产史的女性再次妊娠时，孕囊在剖宫产术后子宫瘢痕处着床、发育，是特殊的异位妊娠类型，也是剖宫产的远期并发症。近年来随着剖宫产率的提高，异位妊娠患病率随之提高，在异位妊娠患者中，瘢痕处妊娠占6%～8%[1]。由于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠早期临床表现仅为腹痛、停经、不规则阴道流血，缺乏特异性，因此误诊率较高。瘢痕处肌层破裂后可造成子宫大出血，病情严重者，甚至会切除子宫，导致患者失去生育能力，严重影响患者的身心健康。传统治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠采用保守治疗或清宫术治疗，但疗效欠佳。目前临床建议清宫术前采用MTX辅助治疗，以此提高临床疗效。本文对本院接诊的80例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者进行研究，探讨MTX囊内注射联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年3月至2017年9月本院妇科就诊的80例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者。入选标准：(1)孕周<12周，瘢痕处未见活动性出血现象；(2)孕囊直径<4cm；(3)患者血β-HCG<3000U/mL；(4)经阴道多普勒超声检查确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。排除标准：(1)合并心脑血管疾病者；(2)对MTX过敏者；(3)合并凝血功能障碍者。入选患者及家属均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。随机分为治疗组和对照组各40例，治疗组年龄25～35岁，平均(30.0±3.5)岁，孕周5～9周，平均(7.0±2.5)周；停经47～73d，平均(60.0±5.0)d。对照组年龄24～37岁，平均(30.5±3.7)岁，孕周5～10周，平均(7.5±2.5)周；停经49～77d，平均(63.0±7.0)d。两组患者年龄、孕周、停经时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用米非司酮治疗，口服，25mg/次，3次/d，连续治疗3d。同时在妊娠囊内注射甲氨蝶呤，10mg/次，1次/d，连续治疗5d。治疗组患者在对照组治疗基础上联合清宫术治疗，MTX治疗方法与对照组相同，在MTX治疗后，开放静脉通道，给予局麻，在超声波的辅助下，采用负压吸引，将负压控制在300～400mmHg内，待妊娠物吸出后，降低负压，抽出吸管，手术结束后采用抗生素预防感染。

1.3 疗效评判和观察指标

(1)疗效评判：①有效：患者β-HCG降至100U/mL以下，然后持续下降，孕囊排出。②无效：患者β-HCG无明显改变，孕囊未完全排出。

Curcio等[4]在2001年首次利用直接接触式膜蒸馏浓缩NaCl溶液并得到NaCl晶体。Felinia等[5]设计了不同结构和形状的中空纤维膜，并应用到直接接触式膜蒸馏结晶中处理高浓度NaCl溶液从中回收水和NaCl晶体，研究表明单层的聚偏氟乙烯(PVDF)膜比双层PVDF膜更具有抗润湿能力。关云山等[6]用膜蒸馏—结晶耦合技术从高浓度KCl-MgCl2-H2O溶液中回收KCl，他们在实验中研究了溶液的浓度、循环流速对膜性能的影响。但是，膜蒸馏技术在卤水浓缩方面的应用研究比较少。

目前常用的治疗方法有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞治疗3种。药物治疗主要以MTX和米非司酮为主，前者为叶酸拮抗剂，其机制是通过抑制细胞二氢叶酸还原酶的活动，防止细胞内胸腺嘧啶核苷酸与嘌呤核苷酸的合成，诱导细胞凋亡，促使绒毛变性坏死，造成胚胎死亡[2]。米非司酮的作用机制是通过与孕酮竞争受体，抑制蜕膜发育，使胚胎从蜕膜中剥离[3]。两种药物联合使用，能进一步提高疗效，更利于妊娠物的清除，但仍然无法避免妊娠物残留情况，而且药物治疗时间长，易延误最佳抢救时机，现已很少在临床使用。手术治疗子宫瘢痕妊娠的优点是可尽快止血，稳定患者病情，但手术过程中可能伤及子宫，对患者今后的生育功能有所影响，具有一定局限性，对有生育要求的年轻女性不适用。

(3)并发症：术中大出血、中转开腹(或腹腔镜)、子宫切除。

1.4 统计学方法

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产的远期并发症，也是妇产科的罕见异位妊娠类型。近年来，随着临床剖宫产率的提高，子宫妊娠瘢痕的发病率也随之提高。随着子宫瘢痕处妊娠的进展，可能造成子宫破裂、胎死宫中、最终切除子宫，让患者丧失生育能力，对患者身心健康造成严重影响。

2 结果

2.1 临床疗效

子宫动脉栓塞属于介入治疗，对股动脉实施插管，并将明胶海绵颗粒导入子宫动脉，促使子宫动脉中血小板聚集，形成血栓，使整个动脉管腔闭塞，且不破坏毛细血管网。通常情况下，栓塞后20d左右开始吸收，3个月内就会吸收完。研究表明，子宫动脉栓塞术是唯一能够代替子宫切除术的止血办法。夏瑾瑜、陈毅等[4-5]研究剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者也得出结论，子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠效果显著，成功率高，术中出血量少，安全可靠。

对照组血β-HCG恢复时间、病灶消失时间长于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者月经恢复正常时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗总有效率比较[n(%)]

组别n有效无效有效率(%)治疗组4037(92.50)3(7.50)92.50对照组4025(62.50)15(37.50)62.50χ2值25.80725.80725.807P值0.0000.0000.000

2.2 临床相关时间指标

《方案》提出五项任务：突破一批重大基础理论问题，创新一批关键核心技术和装备，集成应用一批科技成果和技术模式，打造一批乡村振兴的科技引领示范区，做好实用技术、专业技能和创业培训。《方案》指出，要加强基础前沿技术研究；加快关键核心技术研发；强化技术模式集成示范；打造1000个乡村振兴科技引领示范村（镇）；培育一批引领乡村振兴的新型农业经营主体；强化制度创新，激发创新创业活力。

表2 两组临床相关时间指标比较

组别nβ-HCG恢复时间月经恢复正常时间病灶消失时间治疗组4030.18±3.7543.15±11.4329.84±4.56对照组4039.91±4.0143.23±11.4638.77±4.12t值11.20900.03129.1900P值0.00000.97510.0000

2.3 并发症

对照组并发症总发生率高于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

组别n术中大出血中转开腹(或腹腔镜)子宫切除总发生率(%)治疗组401(2.50)0(0)0(0)1(2.50)对照组403(7.50)5(12.50)0(0)8(20.00)χ2值2.631613.3333-15.3365P值0.10470.0002-0.0000

3 讨论

数据采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

(2)相关时间指标：记录血β-HCG恢复时间、月经恢复正常时间、病灶消失时间。

治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

绩效评价是对员工工作质量进行综合性评价，往往采取指标评价方式，绩效评价应当和职位、薪酬密切联系，促使职工能够在绩效考核指导下实现不断发展和进步，但是，某一些医院绩效评价上缺乏全面性以及完善性，对于绩效考核而言，当前过分注重硬性指标，同时，考核过程主观性过强，忽视对于员工全面能力以及素质的考核，与此同时，考核过程当中过分看重结果。在员工进行评价过程当中存在不公平、不公正情况，对员工进行绩效评价过程当中往往过于主观，缺乏客观，就会导致员工感受到不够公正以及公平，难以促使员工产生对医院的归属感，容易造成医院人才流失，导致绩效评价丧失重要意义，绩效评价工作流于形式。

MTX联合B超引导下清宫术治疗患者可尽可能降低清宫术中的大出血风险，保留患者子宫，降低切除子宫风险。患者在接受清宫术时，可在超声波的辅助下提高判断的准确性，减轻对机体其他组织的伤害，从而尽可能减少阴道出血量。采用吸管吸取子宫妊娠物，通过控制负压，在清除患者病灶的同时保留患者的生育功能[6]。另外，清宫术在超声波的引导下能够取得比较理想的治疗效果，还可促进瘢痕愈合。MTX为常见的抗叶酸类药物，与清宫术联用，可起到协同作用。李燕华等[7]研究表明，直接将MTX注入孕囊，53.8%的患者可完全康复，但患者的妊娠组织吸收需要经历较长一段时间，部分患者还需要配合全身多剂量MTX治疗，若单一使用全身性氨甲喋呤类药物治疗，其治疗有效率可达71%～80%，但血HCG下降非常缓慢，妊娠组织吸收时间长，可从数月延伸至1年不等，并且还存在大出血及子宫破裂的风险，6%的患者会丧失生育能力。张秀芬等[8]研究提示，MTX妊娠囊内注射的临床疗效及用药安全性优于肌肉内注射，且能减少不良反应。本研究中，以MTX囊内注射联合清宫术治疗，其疗效显著。研究结果提示，治疗组的总有效率高于对照组，说明MTX囊内注射联合效果确切。另外，清宫术联合MTX囊内注射，可缩短血β-HCG恢复时间，本研究结果证实，治疗组血β-HCG恢复时间短于对照组，病灶消失时间短于对照组，说明MTX囊内注射联合清宫术治疗能够缩短临床时间相关指标。原因是MTX囊内注射联合清宫术可阻断子宫动脉血流，减少术中出血量，同时削弱子宫肌层结合程度，导致妊娠组织滋养细胞退化，降低其清除难度，从而更彻底地清除妊娠组织[9]。对照组并发症发生率高于治疗组，说明MTX囊内注射联合清宫术的预后效果更好，原因是联合治疗可减少子宫血流，避免术中发生大出血、子宫切除、中转开腹等并发症发生。

综上所述，甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的效果显著，具有住院时间短、促进血β-HCG水平降低、帮助月经恢复、安全性高等优点，值得临床推广。

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参考文献

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[2] 姜慧君,龚世雄.甲氨蝶呤局部注射治疗剖宫产瘢痕妊娠15例.贵阳医学院学报,2012,37(3):298-299.

[3] 赖毓冕,叶明,张秋实,等.甲氨蝶呤全身用药成功治疗剖宫产子宫瘢痕处妊娠.中华实用诊断与治疗杂志,2009,23(3):275-276.

[4] 夏瑾瑜,杨红娟,侯雪.子宫动脉栓塞术后清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疗效观察.青岛医药卫生,2016,48(4):255-257.

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